교통사고로 인한 불필요한 입원 등 부당·과잉진료와 의료기관과 보험회사 간의 진료비 분쟁이 오는 7월부터 크게 줄어들 것으로 보인다. 진료비 심사의 전문성과 일관성을 높이기 위해 건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 위탁받아 수행한다.

국토교통부는 자동차보험 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원이 처리토록 하고 그 세부사항을 규정하는「자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정(告示)」*을 제정·고시하고, 금년 7월부터 시행에 들어간다.

* 자동차손해배상보장법 시행규칙 제6조의5(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정)에 자동차보험 진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하여 고시토록 규정

그동안 자동차보험 심사는 보험회사와 공제조합이 심사*함에 따라 전문성이 부족하고, 일부 의료기관 및 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 불필요한 입원 등 부당·과잉진료가 발생하였다.

* 자동차손해배상보장법 제12조(자동차보험진료수가 청구 및 지급) 제2항에 따라 의료기관은 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구 할 수 있도록 규정

또한 심사주체가 여러 회사로 분산되어 일관된 기준이 없어, 의료 기관과 보험회사 간에 진료비 분쟁 발생빈도 역시 높은 수준이었다.

이러한 문제점들을 개선하기 위해서는 국가차원의 체계적인 진료비 심사가 필요하다는 사회적 공감대가 형성되었다.

이에 정부는 6개 부처 합동으로 ‘공정사회를 향한 자동차보험 개선대책’을 마련(‘10.12)한 후, 자동차손해배상보장법령 개정을 통해 자동차보험 진료비 심사 업무를 전문의료심사기관인 건강보험심사평가원에 위탁하도록 하였다.

이번에 자동차보험 진료비 심사를 심평원이 수행하게 됨에 따라, 전문성에 기초한 체계적인 진료비 심사를 통해 진료비 분쟁은 크게 줄어들 것으로 보이며

의료기관이 손해보험사 또는 공제조합에 개별적으로 청구하던 것이 청구경로가 심평원 한 곳으로 단일화되어 의료기관의 불편도 상당부분 해소될 것으로 전망된다.

이번 고시는 자동차보험 진료비 심사의 심평원 위탁과 관련하여 진료비 청구방법, 심사, 지급, 이의제기 등에 대한 세부절차를 규정하여 효율적인 업무수행을 유도함과 동시에 심사체계 운영의 투명성을 높이기 위한 것으로서 주요 내용은 다음과 같다.

의료기관은 진료수가를 심평원에 정보통신망으로 청구하고, 심평원은 청구내역이 ‘진료수가에 관한 기준’에 적합한지 심사하고(안 제6조, 제23조)

심평원은 심사결과를 보험회사 및 의료기관에 통보하고, 심사결과 보험회사는 의료기관에 진료수가를 지급하고, 심사결과 이의시 10일 이내에 심평원에 이의를 제기토록 규정하였다(안 제26조 ～ 제28조)

국토교통부는 전문기관의 의학적 전문성에 근거한 진료비 심사는 자동차사고 피해자의 의료의 질 향상뿐만 아니라, 보험질서 확립에 많은 도움이 될 것으로 밝혔다.