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소방합동조사단 조사결과 최종브리핑제천 복합건물 화재, 원인규명과 재발방지대책 마련을 위한
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승인 2018.01.11  11:08:19
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소방청(청장 조종묵)은 합동조사단을 구성하여 지난해 12. 21. 발생하여 29명의 사망자를 낸 제천 복합건물 화재참사를 조사하고 그 결과를 발표했다.

소방합동조사단은 내․외부 전문가 24명이 조사총괄, 현장대응, 예방제도, 상황관리, 장비운용 등 5개 반으로 나누어 17일간 현장감식과 대면조사 및 전문가 자문 등 화재 전반에 대하여 종합적인 조사를 진행했다.

소방합동조사단에서는 금번 화재참사를 필로티 건물의 취약성과 건물주의 소방안전관리 부실, 신고와 대피의 지체, 초기 소방대응력의 역부족 등이 복합적으로 작용하여 발생한 사고라고 발표했다.

1층 천장에서 발화된 화재는 불붙은 보온재가 대량으로 일시에 차량위로 떨어지면서 순식간에 주차차량 16대로 연소가 확대되었고, 필로티 건물의 취약한 구조로 인하여 불과 4~5분 만에 화염과 유독가스가 전층으로 확대되었는데, 특히 2층 여자 사우나의 경우 방화구획이 잘 되어 있지 않은 화물용E/V실과 EPS 및 파이프덕트 등을 통해 화염과 농연이 곧바로 유입되어 화를 키웠으며, 당시 사람들을 대피시켜줄 수 있는 종업원도 없는 상태였고, 2층 목욕탕 내에서는 비상경보음도 잘 들리지 않아 대피시기가 늦었으며, 비상통로에는 선반이 설치되어 장애물로 작용하였고 비상문도 폐쇄되어 있어 많은 사망자가 발생한 것으로 판단했다.

또, 7층과 8층에서 사망자가 많이 발생한 원인에 대해, 스프링클러설비가 밸브를 차단하여 작동하지 않았고, 배연창은 수동 잠금장치로 고정되어 배연이 이루어지지 않았으며, 주계단과 화물용E/V실 및 EPS실과 파이프덕트 등 수직관 통로가 굴뚝효과를 발생시키면서, 급속하게 치솟은 농연이 상층부부터 채우고 내려오면서 옥상으로 대피하던 요구조자들을 질식하게 만든 것이 주원인이라고 밝혔다.

한편 CCTV녹화자료와 목격자 및 소방대원들의 증언을 종합 분석한 결과, 당일 15시 48분에 발생한 화재를 직원들이 자체진화를 시도하다가 실패하면서 5분의 골든타임이 흘러갔고, 이로 인해 대피유도와 119신고가 늦어져 소방선착대가 도착한 시점에 화재는 이미 최성기 상태에 도달한 것으로 확인되었다.

진압대원 4명이 포함된 소방 선착대는 건물내부로 진입하여 구조활동을 전개하거나 전방위로 확대되는 화재를 감당하기에는 너무도 부족한 소방력이었음에도, 폭발하는 경우 대형인명 피해가 우려되는 대형 LPG탱크(2톤)를 우선 방어하고, 구조대와 함께 3층 창문에 매달린 요구조자를 구조하였으며, 대피자 중 호흡기 중상자를 산소 응급처치하여 신속히 이송하는 등 나름대로 최선을 다한 점은 인정하면서도,

사후에 냉정한 상태에서 판단해 볼 때, 노출된 위험이나 소수의 요구조자 구조에 너무 많은 시간을 소모한 결과, 짧은 골든타임동안 내부진입 시도조차 하지 못한 점은 지휘 측면의 너무도 큰 아쉬움으로 남는다고 평가했다.

내부진입이 이루어지지 못한 배경에 상황실의 상황전파 오류가 작용한 것은 아닌지에 대해서는, 본부 상황실에서 내부에 사람이 많이 있다는 정보를 알게 된 후, 무전으로 전파된 정보는 없었으며, 휴대전화를 사용하여 화재조사관에게 2차례, 지휘팀장에게 1차례 전파된 사실을 확인했다. 합동조사단은 정보전파 자체는 확인되었으나, 그 방법에 있어서는, 동시에 다수인 전파가 가능한 무선통신 대신 특정인 간의 휴대전화 전파 방식은 매우 부적절했으며, 그 결과 출동 중이던 구조대에는 동일 내용이 전파되지 못하는 결과를 초래했다고 밝혔다.

또한 구조대가 조금 더 일찍 내부진입을 하지 못한 배경에 대해서는, 첫째 화재발생 당시 구조대가 타 지역(신백동)에 나가있었던 관계로 선착대에 포함되지 못함으로써 내부진입조 2명, 방수 엄호조 2명으로 구성되는 최소한의 건물진입조도 편성되지 못한 점, 둘째 구조대 도착 후에는 3층 창문에 매달린 요구조자 구조에 많은 시간을 뺏긴 점이 결정적인 원인이라고 했다. 상황전파가 제대로 되었더라면 3층 요구조자 구조를 유보하고 내부진입부터 시도할 수 있지 않았겠느냐는 지적에 대해서는 노출된 요구자 구조 우선의 SOP를 고려할 때, 당시 긴박한 상황에서 지휘관의 역량과 판단에 관한 것으로 가능성을 논할 수는 있어도 단정하기 어렵다고 했다.

논란이 되었던, 유리창 파괴가 늦어진 경위에 대해서는 16:12에 도착한 소방서장의 판단에 따른 것으로 확인되었다. 소방서장은 1층 주차장 차량 연소로 인한 복사열이 생각보다 심하여 사다리를 거치시키기가 불가능했고, 복사열이 심한 상태에서 내부 농연이 뿜어져 나오면 외벽 불씨와 결합하여 화염으로 변화되면서 화재가 건물전체로 걷잡을 수 없이 확대될 수 있다는 생각을 했으며, 그것은 8층과 9층의 요구조자와 굴절사다리차 위에 올라가 구조작업 중인 소방대원을 위험에 빠뜨릴 수 있기 때문에 화세와 복사열을 어느 정도 제압한 후에 진입하려다 보니, 결과적으로 늦어졌다고 진술한 사실을 공개했다.

소방청은 이번 참사를 한 가지 요인이 독립적으로 작용한 것이 아니라 여러 요인들이 서로 영향을 주면서 복합적으로 작용한 결과로 인식하고 지휘관의 지휘역량 향상, 소방활동의 근원적인 환경과 여건 개선, 취약점을 내포한 건축물에 대한 제도적 장치 마련 등 근본적이고 종합적인 재발방지대책을 마련하여 국민을 안심시키고, 재발방지를 위한 범정부 차원의 협의를 관계부처와 지속적으로 추진해 나겠다고 약속하면서, 그 구체적 내용은 종합보고서에 상세하게 담았다고 밝혔다.

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[보고서 내용 일부]
<충북소방본부의 무선통신망 관리 소홀>

무선통신망 점검은 매일 실시해야 하나 조사결과 상황실과 제천소방서간 무선통신망 점검을 하지 않은 것으로 확인되었습니다.
또한, 다른 시도에서는 고장이나 이상 발생에 대비하여 24시간 상시 점검과 수리가 가능하도록 외부 전문업체에 위탁관리하고 있으나 충북은 전국에서 유일하게 이러한 시스템을 갖추고 있지 않은 것으로 조사되었습니다.

매일 무전점검을 실시하지 않는 것은 소방정보통신 운영관리규정 상의 유무선 통신망 소통상태 및 장비 점검을 소홀히하였습니다.
※ 소방정보통신 운영관리규정(일일 점점) : 유무선 통신망 소통상태 및 장비점검은 매일 2회 실시, 문제점 발견되면 즉시 조치

 


<제천소방서 특별소방조사의 적절성>

제천소방서는 최근 화재건물에 대해서 2회의 소방특별조사를 실시한 바 있습니다.
’16. 10. 31일 조사에서는 특별한 지적사항이 없었고, ’17. 1. 18일 조사에서도 지적사항이 없었습니다.
이와 관련하여 소방조사가 적정하게 이루어졌는지에 대해서 조사할 계획입니다.

조사결과 부실점검이 드러날 경우 조사자와 책임자를 의법조치할 계획입니다.


<건물주의 소방안전관리 적절성>

건물주 이○○ 및 소방안전관리자는 4층, 5층, 7층에 설치된 10개의 배연창을 잠금장치하여 작동 및 개방이 불가한 상태로 관리하였고, 스프링클러의 알람밸브 및 보조펌프의 개폐밸브가 폐쇄되어 있어
당일 스프링클러가 작동하지 않은 것으로 조사되었습니다.
또한 2층 비상구 통로에 선반을 설치하여 좁아졌고(50cm) 비상구를 잠김상태로 관리하여 피난을 곤란케 하였으며, 이외에도 감지기 시공 부적정, 방화셔터 미작동 등 많은 안전시설관리에 법령을 위반하고 있었음이 확인되었습니다.

이 사항은 경찰 수사가 필요한 사항으로 수사의뢰 예정입니다.

 

<소방시설 설치의 적법성 여부>

화재 건물은 근린생활시설과 운동시설을 포함하는 복합건축물로서
- 소화설비는 소화기 52개, 옥내소화전 10개, 스프링클러설비 알람밸브 10개 헤드 372개,
- 경보설비로는 자동화재탐지설비 15회로 감지기 102개, 비상방송설비 7개, 가스누설경보기 2개
- 피난설비는 완강기 3개, 유도등 89개, 비상조명등 66개
- 소화활동설비 연결송수관설비 9구 등이 설치되어 있었으며

소방시설은 소방시설법 시행령 <별표 5>에 따라 적법하게 설치된 것으로 확인되었습니다.

 

<건물구조상의 문제>

화재 건물외벽은 화재에 취약한 스티로폼을 이용한 드라이비트 재질이고, 화물용 엘리베이터와 승객용 엘리베이터 층간 방화구획이 불량하며, EPS실과 파이프 덕트실의 방화구획 마감처리가 불량하여 화재가 급속히 수직으로 확대되는 구조였습니다.
필로티 구조의 건축물 주출입구에 방화문 미설치 되었고, 천장부분 방화구획이 미설정되어 실내로 화재확산차단이 불가한 구조입니다.
8, 9층 테라스 부분을 불법 증축 및 옥탑의 물탱크실의 불법용도변경 등도 인명피해의 요인이 된 것으로 판단됩니다.

이 사항은 경찰 수사가 필요한 사항으로 수사의뢰 예정입니다.


지금까지 밝혀진 주요 사항에 대한 조사결과를 말씀드렸습니다. 소방합동조사단의 조사결과를 종합하면 제천복합건물 화재는 초기단계부터 급속히 확산되었고 대응인력이 절대적으로 부족했으며 충북도의 소방통신망 관리가 부실하여 현장활동이 원활치 못했을 것이라는 점이 인정됩니다.
그러나 신속한 초동대응과 적정한 상황판단으로 화재진압과 인명구조에 최선을 다해 지휘를 하여야 하는 지휘관들이 상황수집과 전달에 소홀했으며 인명구조 요청에도 즉각 반응하지 않은 부실이 드러났습니다.
이에 따라 지휘책임과 대응부실, 상황관리소홀 등의 책임을 엄정하게 물어 1차적으로 해당 관계공무원을 징계조치 요구하기로 했습니다.

※ 관련자 조치계획(1차)

직위해제 : 충북소방본부장(소방준감 이일)
중징계요구 : 소방본부 상황실장(지방소방정 김익수),
제천소방서장(지방소방정 이상민),
제천소방서 지휘조사팀장(지방소방경 김종희)


또한 2차 조사를 실시하여 상황관리, 소방특별조사, 교육훈련,장비관리 등에 대하여 규정위반이나 문제점이 발견될 경우 관계자 처벌 등 그에 상응한 엄정조치를 할 계획입니다.

다음은 다시는 이러한 사고가 재발하지 않도록 하기 위한 재발방지대책을 말씀 드리겠습니다.

첫째, 다수 인명피해와 연소 확대 우려가 있는 화재의 경우 선발 출동대부터 대응단계를 상향 발령하여 가용 소방력을 총 출동시키는 등 국가총력대응 시스템으로 운영하고 상황에 따라 하향조정하는 방식으로 전면 개편하겠습니다.
또한, 중앙119구조본부는 현장에서 지원요청이 오기 전에 대형헬기로 다수 구조대원을 우선 출동시켜 골든타임을 사수하도록 하겠습니다.

둘째, 대형소방차 진입이 어려운 협소한 도로, 소형건물 밀집 골목지역에서 기동성과 작업성이 우수한 소형 특수소방차를 개발하겠습니다.
우선 1단계로 금년에는 소형복합사다리차를 개발, 배치를 시작해서 2021까지 전 소방서에 배치완료 하도록 하겠습니다. 또한, 장비개발과 관리 전담 조직을 신설, 소방장비관리의 효율성과 지역적 균형을 확보하고, 특수장비조작 요원에 대한 자격 인증제 도입과 예비인력도 양성하겠습니다.

셋째, 소방출동에 방해가 되는 차량과 장애물은 파괴이동 조치하는 등 강제처분을 강력히 집행하고

넷째, 사전에 예고 없는 불시 소방특별조사를 확대 실시하여 단속의 실효성을 강화하겠습니다. 비상구 폐쇄 등 중대위반 사항에 대해서는 영업정지 등 가장 강력한 행정처분을 하고, 이로 인해 인명사고가 발생된 경우에는 최고 10년 이하의 징역형에 처할 수 있도록 벌칙을 강화하겠습니다.

다섯째, 점검업자가 소방시설을 점검한 결과, 중대 위험요인을 발견한 경우에는 소방서장에게 즉시 보고(현행 30일내)토록 하여 행정조치가 곧바로 시행되도록 하고 허위나 부실점검을 한 업자에 대해서는 1차부터 자격정지(현행 경고처분)를 시켜 근본적인 부실점검 예방대책을 마련하겠습니다.

여섯째, 소방학교 교육훈련을 현행 이수제에서 능력평가 자격인증방식으로 전면 개편하겠습니다. 현재 소정시간 참여만 하면 인정하고 있는 소방학교 교육프로그램을 실제훈련 중심의 능력평가 방식(미국소방교육방식)으로 전환하고 승진 필수요건으로 규정하여 우수한 지휘관을 양성토록 하겠습니다.
또한, 실 화재 훈련의 확대를 위한 훈련시설의 설치와 VR(가상현실), AR(증강현실) 등 4차산업 기반의 첨단 훈련시설도 도입하겠습니다.

일곱째, 이번 충북의 소방력 현실과 같이 대도시 지역의 절반에 불과한 현장인력 확충을 2022년까지 차질 없이 추진토록 하겠습니다.
□ 그리고 국토부와 협의하여 다중이용시설이 있는 기존 드라이비트 건축물에 대한 화재안전관리 대책을 마련하겠으며, 필로티 구조의 건물 출입구 설치 위치 규정, 일반승강기 승강장에 부속실 설치 의무화, 외벽이 통유리 구조인 경우 화재 시 소방대가 용이하게 진입할 수 있도록 창을 설치하는 내용(일본 소방시행) 등을 포함하여 근본적인 대책을 마련하겠습니다.

또한, 경찰청과 협의하여 소방차 출동을 방해하는 불법주차 행위자에 대해서는 벌금을 상향(20만원 → 500만원)하고 재난현장 골든타임 확보를 위해 소방차 우선신호제 도입을 추진하겠습니다.

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