서울시가 구의역 사고 원인 규명을 위해 민관 합동으로 발족한 '구의역 사고 진상규명위원회(위원장 김지형 前 대법관, 이하 '위원회')'가 지난 6월8일부터 약 2개월간 진행한 진상조사를 마치고 28일(목) 그 결과를 발표했다.

위원회는 이번 구의역 사고는 우리 사회 저변에 만연돼 있는 여러 요인들이 복합적으로 작용해 발생 한 것으로, '누군가의 부주의'에 훨씬 앞서 우리 사회에 내재한 '불완전한 안전시스템'이 초래한 필연적인 결과로 결론 내렸다.
▴승강장 안전문 부실시공과 관제기능 미비 및 유지관리체계 부적정 ▴중앙정부 및 서울시의 공공기관 경영효율화 요구에 따른 구조조정 과정에서 추진된 안전업무의 외주화와 이에 따른 비정규직 양산 ▴외주화 과정에서 효율을 강조한 외주업체의 부적절한 인력운영과 매뉴얼 미준수 ▴우리사회에 저변에 만연된 안전보다는 편의와 효율을 우선하는 작업환경 및 사회분위기 등이 복합적으로 작용하여 발생한 사고였다는 설명이다.

또한 사고 발생의 세부적인 직‧간접적 원인을 ①관리운영적 요인 ②기술적 요인 ③업무환경적 요인, 세 가지 부문으로 규명했다.
관리운영적 : ▴부실한 인력설계‧배치로 '2인1조' 작업이 구조적으로 불가 ▴사전승인 없는 '선로측 1인 작업' 등 안전매뉴얼 미준수 일상화‧방치 ▴사고방지를 위한 체계적‧정기적 안전교육‧훈련 미실시 ▴감독기관(서울시, 서울메트로)의 관리‧감독 소홀
○ 기술적 : ▴승강장안전문 전동차 간 연동시스템 미구축 ▴부품의 품질관리 등 부실로 승강장안전문에 잦은 고장 발생
○ 업무환경적 : 정시운행 위주의 효율과 편의를 우선하는 업무환경 및 사회저변에 내재한 안전불감증
위원회에서는 먼저 이번 사고의 원인이 된 우리 사회의 ‘불완전한 안전시스템’에 대한 개선대책을 제시 했다.
○ 승강장안전문 유지보수 작업의 안전대책 강화 : ▴승강장안전문 센서를 레이저센서로 교체 등 선로작업의 최소화 원칙에 입각한 시스템 설계 ▴승객 안전과 교통약자를 위한 대책도 병행하여 강구 ▴(가칭)지하철 안전관리위원회 설치 등 기억하고 점검하는 구조 마련
○ 안전생명 업무 직영화 : ▴안전생명 업무의 외주화의 원칙적 중단 ▴직영화후 조직 재구성과 효율적인 인력운영 방안 마련
○ 취약하고 위험한 노동에 대한 점검과 개선 : ▴저임금·장시간 업무에 대한 종합적 점검 ▴노동인지적 감사 방법 도입 등 취약 노동자 노동조건 개선
○ 공공부문 전반에 대한 안전 확대 구조적 대안 : ▴안전·재난의 총괄기구 설치와 실효적 집행 시스템 구축 ▴비정규직 문제 해결을 위한 공공부문의 역할 재정립 ▴안전감수성에 대한 사회적 인식의 공유 및 지속적 확산 방안 마련

또, 사고발생의 세부적인 부문별 원인에 대한 개선대책도 함께 제시했다.
○ 관리운영적 대책 : ▴효율적인 인력 재편과 인력 충원으로 2인1조 작업이 가능하도록 조직진단 ▴승강장안전문 작업현장, 열쇠관리, 장애접수 및 처리 관리부서 등에 대해 구체적인 업무를 규정하는 서울메트로 내규 제정 ▴서울시와 서울메트로 합동으로 안전대책 이행 점검 상설화 ▴동종‧유사사고 예방과 지하철사고에 대한 내실 있는 조사를 위해 감사위원회 및 도시교통본부 관계 공무원, 철도운영기관 직원, 철도분야 전문가 등이 참여하는 상설 통합조사기구의 설치 방안 강구

○ 기술적 대책 : ▴승강장안전문과 전동차의 정보연계 시스템 구축 ▴안전관리업무의 기술발전과 전문화 가능하도록 전담조직 구성 ▴각 호선별로 기술검토, 코레일과의 협의 및 경제성 검토 등을 통해 승강장안전문과 연동시스템 구축 ▴각종 정기점검의 주기 및 정기점검 종류별 점검항목을 재편하고 전문성이 있는 자로 점검반을 편성하는 등 시스템 개선‧운영
○ 업무환경적 대책 : 승강장안전문 장애 처리시 열차 진입 중지를 의무화할 수 있는 규정 마련

구의역 사고 진상규명위원회는 이와 같은 내용의 조사결과를 28일(목) 14시 서울시청 본관 대회의실(3층)에서 열리는 '구의역 사고 진상규명위원회 시민 보고회'에서 발표하고 서울시장에게 전달, 관련 대책 수립에 반영할 것을 요구(권고)한다고 밝혔다.
※ ｢구의역 사고 조사보고서｣ 전문은 발표와 동시 서울시 홈페이지(분야별정보 → 행정 → 감사 → 감사계획 및 결과)에 게재

위원회는 아울러 구의역 사고를 계기로 드러난 우리 사회에 만연한 구조적인 문제점(안전문제, 외주화, 비정규직, 노동문제 등)을 개선해나갈 수 있도록 대시민 메시지도 전달할 예정이다. 또, 안전거버넌스를 구축해 이번에 채택한 조사보고서의 권고사항이 잘 이행되고 있는지 여부를 지속적으로 확인하고 점검한다는 계획이다.
특히, 안전분야에 대한 서울시의 바람직한 역할을 제시하고 서울시가 앞장서서 “(가칭)노동안전인권선언” 발표와 “지하철 안전의 날(5.28)” 지정 등 이번 구의역 사고에 대한 통렬한 자기 반성을 기반으로 한 관련 대책을 선도적으로 수립할 것을 제시했다.
※ 이번 사고에 대해 서울시 감사위원회는 추가확인을 거친 후 ｢공공감사에 관한 법률｣ 및 ｢서울특별시 행정감사규칙｣ 등 관계 규정에 의거 책임자 문책 등 조치를 취하게 된다.

한편, '구의역 사고 진상규명위원회'는 지난 2달여 동안 매주 화요일 정기회의를 개최해 서울시 감사위원회 조사담당관 등 조사요원들로 구성된 진상조사반의 조사사항을 보고받고 조사 범위 및 방향, 추가 조사사항 등에 대해 다양한 의견을 제시했으며, 현장 확인이 필요한 경우 조사반과 함께 조사에 참여하는 등 활발한 활동을 수행했다.
또한 효율적 분업을 위해 ▴안전관리 ▴외주화 ▴노동 3개 분야 소위원회를 구성해 구의역 사고 관련 이해당사자 등과 간담회를 실시하고, 숨어 있는 정보를 확보하고 시민 눈높이에 맞는 대책을 수립하기 위해 시민 제보와 의견을 수렴해 조사에 반영했다.

구의역사고 진상규명위원회 김지형 위원장은 “우리 사회 구성원 모두가 구의역 사고 조사를 통해 드러난 문제점과 원인에 대해 통렬하게 반성하고, 다시는 이런 잘못을 되풀이하지 않기 위해 무엇을 할 것인가를 다짐하고 실천하며, 지속 점검하고 감시할 수 있어야 한다.”며 “위원회에서 제안한 사항을 더욱 면밀하게 검토하고 구체화해서 실행하고 점검하는 것이 무엇보다 중요하며, 안전하고 건강한 사회를 만드는데 위원회의 활동이 작은 밀알이 되기를 기대한다”.고 말했다.